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2021年，DRG事情片面進(jìn)入正式付費階段。筆者為各人梳理了DRG形式下病院向醫保要錢(qián)的全部流程，旨在將艱澀難明的實(shí)際轉化為切近實(shí)踐的操縱指南，以協(xié)助各人更快順應醫保變革的節拍。如圖，DRG付費全流程共包羅七個(gè)主要節點(diǎn)，我們的事情也遷就此睜開(kāi)。醫保結算清單大部門(mén)項目可由HIS體系病案首頁(yè)數據庫間接導入，但診斷和手術(shù)操縱部門(mén)因為病案和醫保的填報請求差別，最少在現階段首頁(yè)和清單需別離填報。關(guān)于醫保結算清單如何填報、誰(shuí)來(lái)賣(mài)力的成績(jì)，老徐有過(guò)具體解讀，小同伴們可參考DRG實(shí)操1：醫保結算清單來(lái)啦！列位大夫都曉得怎樣填寫(xiě)了嗎？和醫保結算清單填報該由哪一個(gè)科室賣(mài)力？。醫保結算清單中最主要的內容包羅：次要診斷及編碼其他診斷及編碼次要手術(shù)操縱及編碼其他幾個(gè)需求留意的處所：年齒（歲）：患者年齒1周歲的實(shí)足年齒，為患者誕生后根據日歷計較的歷法年齒，以實(shí)足年齒的響應整數填寫(xiě)。（年齒不敷1周歲）年齒（天）：患者實(shí)足年齒不敷1周歲的，根據實(shí)足天齡的響應整數填寫(xiě)。重生兒出院范例（可多選）：與重生兒出院相干的影響身分，分為：（1）一般重生兒、（2）早產(chǎn)兒、（3）有疾病重生兒、（4）非無(wú)菌臨蓐、（9）別的。重生兒誕生體重（g）：是指重生兒誕生后第1小時(shí)內稱(chēng)得的分量，請求準確到10克，產(chǎn)婦和重生兒期住院的患兒病歷都應填寫(xiě)。重生兒出院體重（g）：是指患兒出院時(shí)稱(chēng)得的分量，請求準確到10克，重生兒期住院的患兒應填寫(xiě)。（產(chǎn)婦病歷不克不及填寫(xiě)）呼吸機利用工夫（對DRG付費很主要）：住院時(shí)期患者利用有創(chuàng )呼吸機工夫的總和。連續利用有創(chuàng )呼吸機的患者根據工夫總和填寫(xiě)。醫保結算清單的填寫(xiě)歷程局部利用人類(lèi)言語(yǔ)，因而必需翻譯成機械言語(yǔ)才氣被分組器辨認從而準確分組。除通例的數據傳輸接口外，本院ICD編碼和醫保版編碼的映照事情相當主要。也就是說(shuō)，不論病院利用的是甚么版本的ICD編碼，在上傳DRG分組器之前都要轉換為醫保版編碼。該節點(diǎn)的次要事情由信息部分或軟件廠(chǎng)商完成，醫保和病案部分可主動(dòng)輔佐以包管接口的完美及編碼映照表的精確、完好。醫保結算清單經(jīng)由過(guò)程軟件接口上傳到DRG分組器后，分組器會(huì )根據事后設定的劃定規矩為其分派一個(gè)四位數代碼（字母+字母+數字+數字，如LT15）。詳細分組劃定規矩在差別地域略有差別，好比，國度版按照次要診斷和手術(shù)操縱分到ADRG；浙江版按照次要診斷或手術(shù)操縱分到ADRG。在出名文章《一個(gè)DRG分組器的自白》中，老徐對國度版DRG分組劃定規矩作了具體論述，同時(shí)也指出初版細則能夠存在不敷的地方。醫療機構需求做的是按照臨床實(shí)踐狀況對分組劃定規矩中存在的成績(jì)主動(dòng)向醫保部分反應，使之日益完美。DRG分組完成后，醫保部分會(huì )向醫療機構反應入組成果。關(guān)于與實(shí)踐醫療狀況不符的病例，醫療機構可在醫保和臨床科室的相同和諧下對醫保結算清單調解后從頭上傳、從頭分組。醫療機構能夠收到的反應狀況及處置辦法以下：緣故原由：次要診斷挑選毛病處置：挑選準確的次要診斷，次要診斷不克不及為孕周、XX術(shù)后、XX形態(tài)等不明白狀況。緣故原由：分組器以為次要診斷與次要手術(shù)操縱不符處置：假如不作處置，分組劃定規矩能夠是疏忽手術(shù)操縱而間接分入外科組，以是我們的處置辦法能夠大致分紅三種狀況。（1）手術(shù)操縱對患者團體用度無(wú)明顯影響。比方，心衰患者呈現胸腔積液，做了胸腔閉式引流。醫保結算清單為心衰+胸腔閉式引流術(shù)，反應為QY病例。假如不作修正，則默許疏忽手術(shù)操縱而進(jìn)入心衰外科醫治組；假如刪除胸腔閉式引流術(shù)，則不再反應QY病例，間接進(jìn)入心衰外科醫治組。以是，刪除與否終極成果是一樣的。（2）手術(shù)操縱對患者團體用度有明顯影響。檢察分組細則文檔，調解次要診斷或手術(shù)操縱使其落入統一MDC。（3）確認分組劃定規矩與臨床實(shí)踐狀況不符的，主動(dòng)向醫保部分反應。（1）醫療用度和DRG組均勻用度尺度相稱(chēng)入組根本公道，病院收益與按項目付費無(wú)較著(zhù)差別。（2）醫療用度大于DRG組均勻用度尺度病院收益低于按項目付費，此類(lèi)病例最需求存眷。起首排查能否存在次要診斷挑選毛病，其他診斷、手術(shù)操縱漏填等狀況。假如沒(méi)有上述成績(jì)，則思索以下幾種處置辦法：

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下策：記下該病例，前期針對其用度構造做統計闡發(fā)，找出不公道的地方停止整改。中策：作為特別病例向醫保部分請求按項目付費（每一年有必然比例的病例可請求）。下策：低碼高編（簡(jiǎn)單被抓）。低碼高編是小伴侶都能想到的辦法，必將是醫保部分羈系的重中之重。以是，與其低碼高編，倒不如把低碼編得再低一些，使其落入高倍率組，誘使醫保按項目付費（最少比低碼高編風(fēng)險小點(diǎn)）。（3）醫療用度弘遠于DRG組均勻用度尺度落入高倍率組。高倍率病例即用度太高病例，差別省市尺度差別，我市將住院用度在DRG組均勻用度3倍以上的病例稱(chēng)為高倍率病例。好比，某DRG組均勻用度為1萬(wàn)元，一位出院病人按照其診斷和手術(shù)操縱被分入了該DRG組，但其住院用度超越了3萬(wàn)元，就會(huì )被標識表記標為高倍率病例。招致呈現高倍率病例的緣故原由許多。一種是入錯了組，好比本該進(jìn)入3萬(wàn)元組的，但因為次要診斷挑選毛病、其他診斷或手術(shù)操縱漏填等緣故原由誤入了1萬(wàn)元組（需修正醫保結算清單）；一種是患者住院時(shí)期呈現了操縱并發(fā)癥，因處置并發(fā)癥招致了較高的醫療耗損（這類(lèi)狀況醫保不予抵償，因其出院病情為4而且能夠制止）；另有一種是下面提過(guò)的成心高碼低編，報酬形成高倍率病例，詭計誘使醫保按項目付費。（4）醫療用度小于DRG組均勻用度尺度病院收益高于按項目付費，此類(lèi)普通為病院劣勢病種，效益較高，應鼎力攙扶。（5）醫療用度遠小于DRG組均勻用度尺度落入低倍率組。低倍率病例即用度太低病例，差別省市尺度差別，我市將住院用度在DRG組均勻用度50%以下的病例稱(chēng)為低倍率病例。好比，某DRG組均勻用度為1萬(wàn)元，一位出院病人按照其診斷和手術(shù)操縱被分入了該DRG組，但其住院用度低于5千元，就會(huì )被標識表記標為低倍率病例。招致呈現低倍率病例的緣故原由許多。一種是入錯了組，好比本該進(jìn)入5千元組的，但因為次要診斷挑選毛病、其他診斷多填等緣故原由誤入了1萬(wàn)元組（需修正醫保結算清單）；一種是患者未完成全部診療歷程，主動(dòng)出院；另有一種是成心高套編碼，但因為本身素養不敷，套得太高，誤入低倍率組。權重是在DRG正式付費前，經(jīng)由過(guò)程汗青數據測算并分離各方定見(jiàn)后肯定的。因為是事前肯定，以是在DRG分組成果出來(lái)后，該病例的權重隨之肯定。各病組的權重列表該當是公然的，但老徐今朝還沒(méi)有找到，在此放一張美國CMS的權重列表，各人先作參考。權重的測算歷程以下：DRG在測算付費尺度時(shí)，會(huì )利用汗青數據（凡是為前三年紀據）計較出兩個(gè)主要目標，一個(gè)是一切患者的均勻住院用度，一個(gè)是每一個(gè)DRG組中一切患者的均勻住院用度。我們曉得，今朝國度層面分了618個(gè)DRG組，也就是說(shuō)要計較出618個(gè)組各自的均勻用度。而絕對權重就即是各DRG組的均勻用度除以一切患者的均勻用度。假定，顛末計較，一切患者的均勻住院用度為10000元，DRG組1和組2的均勻住院用度別離為15000元和8000元，那末DRG組1和組2的絕對權重，即RW就別離為1.5和0.8。經(jīng)由過(guò)程計較公式能夠看出，均勻用度越高的DRG組RW越大。可見(jiàn)，RW代表了各DRG組的資本耗損巨細，也在必然水平上反應了各DRG組的醫治難度。所謂點(diǎn)數，就是用權重乘以一個(gè)系數（費率）。差別省市設定的系數有所差別，好比天津是乘以10000，浙江是乘以100。老徐也不曉得設定這個(gè)系數有甚么實(shí)踐意義，能夠是數字大一些比力都雅吧，就像麥當勞的積分一樣。這里需求留意的是，在肯定最起點(diǎn)數時(shí)，醫保還會(huì )按照醫療機構級此外差別設置差別的機構系數。假定，三級病院的機構系數是1，二級病院的機構系數是0.7。那末三級病院出院一位權重為1的患者可得到10000點(diǎn)，而二級病院出院一位一樣的患者只能得到7000點(diǎn)。因而，在肯定機構系數時(shí)，醫療機構應主動(dòng)與醫保部分相同，制止形成不公道的喪失。要想拿點(diǎn)數換錢(qián)，我們起首要曉得一個(gè)點(diǎn)能夠換幾錢(qián)，也就是計較點(diǎn)值。點(diǎn)值分為月度結算時(shí)的月度點(diǎn)值和年末清理時(shí)的年度點(diǎn)值，計較辦法根本分歧。以月度結算為例：也就是說(shuō)，醫療機構得到1個(gè)點(diǎn)能夠獲得20塊錢(qián)。假設，此中某醫療機構共出院200人，得到了6萬(wàn)點(diǎn)，那末該醫療機構統共能夠獲得20塊錢(qián)

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